下面是小编为大家整理的重庆市公共场所卫生备案申请表（全文）,供大家参考。
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编号：
重庆市公共场所卫生备案申请表
（新办）
名 名
称
地 地
址
电 电
话
邮 邮
编
填表日期：
年
月
日
重庆市卫生健康委员会制
- 2 - 申请人须知
一、申请人须提供下列资料：
（一）经营单位营业执照复印件； （二）法定代表人或负责人身份证明； （三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布图； （四）主要设备和设施的目录清单。
二、应履行的职责：
（一）申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法； （二）在保证卫生条件符合相关规定的前提下开展经营活动。
申请人（签章）:
年
月
日
- 3 - 公共场所经营单位基本情况
法定代表人（负责人）（签章）:
年
月
日
公共场所经营单位卫生设施情况 空调类型 □集中式空调系统
□非集中式空调系统 饮用水类别 集中式供水（□有/□无）
二次供水（□有/□无）
自备供水（□有/□无）
分质供水（□有/□无）
申请单位 名称
经营地址
主管部门
法定代表人（负责人）
联系电话
经营范围 音乐厅（
）、展览馆（
）、博物馆（
）、美术馆（
）、 图书馆（
）、书店（
）、录像厅/室（
）
经营总面积(m2)
经济类型
所属街道（镇）
所属社区
经办人姓名
身份证号码
卫生负责人姓名
联系电话
职工总数
直接为顾客服务 从业人员数
持健康合格证明人数
- 4 - 公共用具 提供公共用具：是□
否□
提供公共用具的公共场所应填写以下信息 公共用具主要类别：
清洗方式：
自行清洗：手工清洗 □
机械清洗 □ 填设备名称：
外送清洗：外送单位名称：
其它方式：
消毒方式：
物理消毒：煮沸 □
蒸汽 □
消毒柜 □
紫外线 □
红外线 □
臭氧 □
化学消毒：药物名称：
其他方式：
使用一次性用具主要类别：
环境情况 □存在重要环境污染源 □不存在重要环境污染源 （以下由卫生健康行政部门填写）
- 5 -
申请受理意见：
经办人员：
收到申请书日期：
年
月
日 卫生健康行政部门意见：
（公
章）
年
月
日 日期：
年
月
日
备案号：
渝卫公备字〔20
〕第
号 领证人签收：
年
月
日
- 6 - 附页 填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、中性笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。