下面是小编为大家整理的年度自查报告表,供大家参考。
获得工业产品生产许可证企业 年度自查报告表
申证单元及产品名 称：
工业产品生产许可证编号：
企业名 称：
（ 印章）
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话及传真：
填报日 期：
年
月
日
江苏省工业产品生产许可证办公室印制 填表注意事项：
1、 填写要实事求是， 不得弄虚作假； 申请书用钢笔填写， 可以打印。
要求字迹清晰、工整， 不得涂改；
2、 年产量、 产值、 销售额、 缴税额、 利润均按上年度填写；
3、 按申证单元填写， 每个申证单元填写一套表格；
4、 自 查表一式三份， 封面必须加盖企业公章。
（ 企业公章复印无效）
1企业基本情况年度变化一览表 获证时企业名 称
现企业名 称
获证时企业生产场地地址
现企业生产场地地址
获证时法人代表
现法人代表
获证时经济性质
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时企业总人数
现企业总人数
获证时企业技术人员 数
现企业技术人员 数
获证时占地面积 米2现占地面积 米2获证时建筑面积 米2现建筑面积 米2获证时固定资产 万元 现固定资产 万元获证时流动资金 万元 现流动资金 万元＊ 年总产值 万元 ＊ 年销售额 万元＊ 年缴税金额 万元 ＊ 年利润 万元注：
1、 除打“＊ ” 项外， 其他个项内容若没有变化， 只需填写左侧项， 右侧项用“/” 划杠。
2、 表格中企业名 称、 企业地址、 法人代表、 营业执照、 企业代码发生变更的， 需提供相关的证明材料复印件。
2获证企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料
3获证产品接受监督抽查及委托检验、 自检中的不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日 期产品名 称批号 检验类别 是否合格不合格原因说明
注：
1、 检验类别应当填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、 自 行检验。
2、 应当填写各级各部门的监督检验情况。
4企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名 称 被委托加工企业名 称 委托加工备案情况
5获证企业年度自查报告表
企业名 称 （ 盖章）：
填表日 期：
年
月
日
自查项目条款号 自
查 项 目
企业自 查记录 自 查情况说明自 查人 签字 质监部门 核查情况 1 企业生产是否正常， 有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是 □否 □停产一年以上 □转产
2 企业生产条件是否符合发证时的条件， 有无不符合（ 或严重不合格）的情况。
□是 □符合
□基本符合 □否 □不符合 □严重不合格
3 相关的国家、 行业标准变动后， 企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是 □已备案 □未备案 □否
4 企业有无变更名 称， 是否按规定办理生产许可证更名 手续。
□是 □已办理 □未办理 □否
5 企业有无迁址、 增设生产场点或者生产条件发生较大变化， 是否已办理生产许可证变更手续。
□是 □已迁址（ 或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理 □未办理 □否
6 获证产品是否有委托加工情况； 企业是否办理备案手续。
□是 □已办理 □未办理 □否
7 是否违反国家产业政策、 使用 国家明令淘汰的设备和工艺、 生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目 情况。
□是 □否
6获证企业年度自查报告表（续）
自查项目条款号 自
查 项 目
企业自 查记录 自 查情况说明自 查人 签字 质监部门 核查情况 8 获证产品有无增加单元、 扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续 □是 □已办理 □未办理 □否
9 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号 □是
□否 □未标明
10 获证产 品 在各级各部 门 监督检查中， 有无不合格的情况 □是 □产品 □生产条件 □否
11 企业是否有质量投诉事件， 及后处理情况。
□是 □已办理 □未办理 □否
12 企业有无涂改、 转让生产许可证、生产假冒 伪劣产品或其他质量违法行为。
□是 □涂改转让 □生产假冒伪劣 □否
13 产品质量检验报告或检验记录数据与 《实施细则 》 中 相关标准是否符合。
□是
□否 □未逐批检验 □检验数据
14 其他需要检查的项目
7获证企业年度自查报告结论表 企业负责人签署意见 企业 自 查 结论 根据《工业产品生产许可证管理条例》 和《工业产品生产许可证管理条例实施办法》 和获证企业年度报告的有关规定， 本企业于
年
月
日 至
年
月
日 对生产条件进行了自 查。
经审查本企业在上一年度内
□有
□无
不符合项。
经综合评价， 企业的年度报告结论是：
。
企业负责人签字(盖章)
年
月
日
生产条件是否发生重大变更
□是
□否 变更后是否持续符合发证条件
□是
□否
整改后
□符合
□不符合
自 检企业的检验情况和送检情况 □符合 □不符合 委托出厂检验企业的委托检验情况 □符合 □不符合 违规问题 :
□无
□有
审查整改情况:
书面材料审核意见:
□符合
□不符合
审核人员 ：
现场抽查:
□无
□有(□符合
□不符合)
抽查人员 (签字) :
产品抽查:
□无
□有(□符合
□不符合)
检验单位名 称:
质量技术监督部门审查 意见 审查结论:
□合格
□复查合格
□复查不合格
年
月
日 (盖章)
市、 县（ 市、 区）
质监局、 企业各保留 1 份， 各市质监局将企业年度自 查报告情况汇总报省许可证办公室。
8说明：
1、 企业如实填写自 查报告一式三份， 均附：（ 1）
营业执照复印件（ 副本， 有年审情况的）；（ 2）许可证（ 有明细的附页）
复印件； （ 3）《产品实施细则》 中要求的相关证明性材料（ 如环保、 安全许可证等）； （ 4）
每个获证单元的有效期内产品质量检验报告复印件； （ 5）
每个申证单元提交获证产品在用标识； （ 6）
不合格项证明材料一份。
以上材料均加盖企业公章。
2、 同时提交许可证副本原件（ 小册子）。
3、 自 查报告可到 http: //www. cnlyg. net“资料下载” 下载。