下面是小编为大家整理的药品不良反应报告,供大家参考。
药品经营质量管理文件系统
药品不良反应报告
山东颐中堂药业有限公司
山东颐中堂有限公司药品质量管理记录 药品不良反应会议分析记录 编号：
企业 名称
联系电话 报告人
患者姓名
性别
出生年月日
体重
工作单位
电话
有无过敏史
不良反应
原患疾病
不良反应
不良反应发生时间 药品不良反应的表现
药品不良反应处理情况
药品不良的结果
对原患疾病的影响
治愈 □
好转□
有后遗症□
关联性评价
省级 ADR 检测机构：
肯定□ 很可能□ 可能□ 不大可能□ 未评价□ 无法评价□
国家 ADR 检测中心：
肯定□ 很可能□ 可能□ 不大可能□ 未评价□ 无法评价□
不明显 □
病史延长 □
病情加重 □
导致加重 □
导致后遗症□
导致死亡□
该药品曾在国内、 发生不良反应的情况
国内
国际 其他 记录人：
注：
存档备查